Imagínese. Usted o su familiar tiene un ojo rayado. Tal vez sea un dolor de estómago continuo o una erupción en el brazo en momentos aleatorios del año. Sea cual sea la enfermedad, se trata de una dolencia que va más allá de lo que su médico de cabecera puede manejar. Es hora de llamar a un especialista, ¿verdad?
No tan rápido.
En Estados Unidos, muchas compañías de seguros médicos no le permiten simplemente llamar a un especialista y pedir una cita. Si quiere que se lo paguen, tendrá que conseguir primero una derivación.
¿Qué es una derivación y cómo se hace para conseguirla? Entendemos los detalles de la visita a un especialista en Estados Unidos:
¿Qué es una derivación?
Ciertos tipos de compañías de seguros médicos no le permitirán ver a un especialista a menos que tenga una derivación de su médico de atención primaria (PCP). Él o ella determinará qué tipo de especialista necesita ver y le recomendará uno (o unos cuantos) de su confianza.
Por ejemplo, con algunos planes, no puede ver a un dermatólogo o gastroenterólogo a menos que vea primero a su médico de cabecera. Esto es similar a obtener una receta para medicamentos.
La consulta de su médico le ayudará a coordinar la visita con el especialista y le comunicará sus datos médicos. También se lo comunicarán a la compañía de seguros. Antes de visitar al especialista, compruebe que la derivación se ha realizado correctamente. Si el especialista quiere volver a verle, asegúrese de que la derivación cubre más de una visita.
¿Cómo sé si mi seguro requiere una derivación?
Depende del tipo de seguro que tenga. En pocas palabras, los planes de la organización de mantenimiento de la salud (HMO) y los planes de punto de servicio (POS) requerirán una remisión antes de ver a un especialista. Por otro lado, los planes de organización de proveedores preferidos (PPO) y de organización de proveedores exclusivos (EPO) no requieren una derivación.
Puede averiguar fácilmente qué tipo de plan tiene buscando en su tarjeta de seguro médico.
¿Hay alguna excepción?
Sí, siempre hay excepciones a la regla. Los especialistas que prestan servicios de salud conductual, como psiquiatras y psicólogos, y que pertenecen a su red de asistencia sanitaria no necesitan una derivación de su médico de cabecera.
Las mujeres tampoco necesitan una derivación para ver a un ginecólogo-obstetra de la red para recibir atención rutinaria, como citologías y mamografías. Además, las visitas que la compañía de seguros considera una emergencia pueden no necesitar una derivación.
¿Qué ocurre si no consigo una derivación?
No hay nada que le impida ver a un especialista sin una derivación, pero el problema es que usted será responsable del coste total de la visita. La compañía de seguros no lo cubrirá. Así que en lugar de pagar un copago, usted estará atascado con una factura mucho más alta.
¿Qué pasa si no tengo un médico de cabecera?
Desgraciadamente, si su seguro médico requiere que usted obtenga una referencia, no hay manera de evitarlo. Algunas compañías de seguros le asignarán un PCP, por lo que puede llamar a ese médico para concertar una cita con él.
Siempre es mejor establecer un PCP antes de estar enfermo. Haga una cita para establecerse como paciente en su oficina. De este modo, su médico tendrá su historial médico completo y podrá verle antes (¡y la cita será más rápida!) cuando esté enfermo.
¿Qué ocurre si no puedo esperar a que me remitan a un especialista?
Si la situación es grave y necesita ver a un especialista inmediatamente, puede considerar la posibilidad de acudir a un centro de atención urgente o a la sala de emergencias. En ninguno de los dos casos es necesario pedir cita, pero tendrá que esperar a que un médico tenga un hueco para verle.
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