Discusión
El examen microscópico de los recortes de uñas implica inmediatamente dos regiones discernibles: la placa ungueal propiamente dicha y la región subungueal. El análisis de la placa ungueal y de la región subungueal refleja el estado de la matriz ungueal y del lecho ungueal, respectivamente . Aunque la placa ungueal muestra una diferencia sutil y subjetiva en las partes superior e inferior (los onicocitos superiores son más pequeños que los inferiores), no pudimos separar esas dos regiones con confianza. No obstante, un estudio ultraestructural de las uñas normales permitió definir tres regiones del aparato ungueal: las partes superior e inferior de la placa, y lo que se denomina hiponiquio (región subungueal) . La frontera entre las dos partes de la placa ungueal no era fácilmente discernible, sin embargo, las células de la parte superior de la placa ungueal eran más aplanadas en comparación con las de la parte inferior . Así, también demostraron un engrosamiento progresivo de las células de la placa desde la superficie ungueal hasta el límite de la región subungueal. Además, los autores observaron que los onicocitos de la parte superior de las placas ungueales estaban unidos lateralmente por digitaciones escasas y profundas, en contraste con los onicocitos de la parte inferior de la placa, cuyas membranas mostraban un patrón diferente: las digitaciones eran regulares y numerosas, pero poco profundas . De forma similar al presente estudio microscópico, la investigación ultraestructural de Parent y sus colegas mostró que el límite entre la placa y la región subungueal era claramente discernible porque existían diferentes tamaños, morfología y afinidades de tinción de las células en las dos regiones. Por lo tanto, la separación microscópica de la uña en tres regiones, a saber, parte superior de la placa ungueal, parte inferior de la placa ungueal y región subungueal, tiene el potencial de llevar el análisis del recorte ungueal a un nivel superior. El aspecto dorsal de la placa ungueal (mitad superior) aporta información sobre la matriz ungueal proximal, el aspecto ventral de la placa ungueal, inmediatamente por encima de la región subungueal (mitad inferior), revela datos relativos a la matriz ungueal distal, y la región subungueal refleja lo que ocurre en el lecho ungueal. Este enfoque podría ser muy útil si el examen de las uñas se utiliza para investigar las enfermedades de las uñas que afectan a una u otra parte del aparato ungueal, en particular. O, por el contrario, el examen microscópico de los recortes de uñas podría indicar en qué parte del aparato ungueal es más prominente la enfermedad.
Hay que tener en cuenta que el examen microscópico de las placas ungueales puede compararse con mirar el cielo estrellado por la noche: uno está observando el pasado, porque la parte distal de la uña que se recorta se formó unos seis meses antes . Por lo tanto, los hallazgos microscópicos observados en la uña hablan de la enfermedad permanente (y también de las influencias del tratamiento tópico o sistémico) que el paciente tenía varios meses antes del momento en que se realizó el recorte.
Como se mencionó anteriormente, en la literatura, el recorte de uñas tiene un papel establecido sólo para el diagnóstico de la onicomicosis . Aparte de eso, la microscopía de recorte de uñas se estudió superficialmente en la psoriasis , pero en comparación con la infección por hongos; la alopecia areata , un estudio microscópico de luz y electrónico en sólo nueve pacientes; y en el onicomatricoma , un informe de caso. En lo que a nosotros respecta, el estudio de Laporte y colaboradores en la alopecia areata fue la primera publicación que utilizó el examen microscópico del recorte de uñas como herramienta de investigación de una enfermedad, en 1988 . Analizaron las uñas de nueve pacientes con alopecia areata y encontraron un desorden arquitectónico de la disposición de los corneocitos, paraqueratosis de intensidad variable, desintegración y pequeñas depresiones en la parte superior de la placa, y observaron que la queratina subungueal estaba preservada. Estos autores no mostraron la frecuencia ni la intensidad de sus hallazgos microscópicos, ni los compararon con los controles normales.
Por otra parte, Mahler y sus colegas, en 1998, buscaron diferencias microscópicas en los recortes de uñas entre los cambios distróficos debidos a la psoriasis y la onicomicosis, en comparación con los controles normales. Examinaron cuatro casos de onicomicosis, 14 casos de psoriasis y cinco controles normales. En las uñas con psoriasis concluyeron: «las uñas psoriásicas eran distróficas, con focos de paraqueratosis y neutrófilos frecuentemente dispersos en el lecho ungueal residual», sin dar una explicación completa de estos hallazgos. Y sobre las uñas sin distrofia comentaron: «los casos de uñas normales eran uniformes y mostraban sólo hiperqueratosis compacta», sin más detalles.
En la presente población normal que estudiamos, encontramos que las placas ungueales y las regiones subungueales medían alrededor de 0,37 y 0,08 mm de grosor, respectivamente, y los núcleos en la región subungueal (paraqueratosis) era un hallazgo común (86%), variando el número de capas de 1 a 13 capas de núcleos de grosor (media 5,6). La superficie externa de todos los especímenes era lisa y no se observaron depresiones. Estos parámetros pueden utilizarse fácilmente para la comparación con las uñas distróficas. Lo que denominamos onicocariosis (núcleos en la lámina ungueal) se observó en 12 uñas examinadas (41%), sobre todo en la parte superior de la uña. Lo que denominamos sombra nuclear hipereosinofílica fue un hallazgo común (63% de las uñas examinadas), y se observó en la parte inferior/interna de la placa estadísticamente más frecuente en el grupo seco (p=0,002). Tanto la onicocariosis como la sombra nuclear hipereosinofílica se percibían más fácilmente en los especímenes pertenecientes al grupo seco, en general. Esta característica daba al grupo seco un aspecto más «ocupado» en comparación con el grupo de formol. Sin embargo, queda por investigar el significado de estos dos hallazgos y por qué a veces están presentes en las uñas normales. Sería muy interesante evaluar estos dos parámetros en las uñas distróficas, para ver si la retención nuclear (onicocariosis) o algún tipo de maduración celular (sombra nuclear hipereosinofílica) estarían aumentadas o disminuidas.
Los hongos, los neutrófilos y las colecciones de sangre o suero no se observaron en ningún caso examinado, y la presencia de esas características puede indicar una enfermedad de las uñas. Por el contrario, como era de esperar, se observaron bacterias en la región subungueal (en el 60% de las uñas analizadas), pero normalmente en las esquinas de las uñas y en pequeñas cantidades. Por esa razón, la presencia de bacterias no debe tomarse como un hallazgo anormal en sí mismo, aunque las variaciones en la cantidad y la localización de esos organismos podrían tener un significado en la investigación de las anomalías ungueales.
Aunque los fragmentos de uñas son especímenes fáciles de obtener, un espécimen de placa ungueal es muy difícil de cortar para preparaciones microscópicas, debido a su dureza. Probablemente esa es una de las razones por las que el análisis microscópico de los recortes de uñas no es una técnica muy extendida en las investigaciones sobre onicodistrofias. La realización de un buen portaobjetos microscópico suele requerir mucho tiempo y depende totalmente de un histotecnólogo experimentado. Sin embargo, las técnicas descritas en la literatura para el procesamiento de las uñas varían. La mayoría de los estudios de recorte de uñas fijan las muestras en formol, algunos aplican sustancias para ablandar la placa de la uña, como la solución ablandadora de quitina y la solución Tween. Varios artículos mencionaron el uso del examen histológico tradicional de rutina para el procesamiento de las uñas , pocos estudios aplicaron lo que parecía ser un procesamiento microscópico diverso sólo con una serie de etanol , y unos pocos no utilizaron ningún procesamiento microscópico en absoluto después de la fijación con formalina y antes de la incrustación en parafina . En un estudio se obtuvieron buenas preparaciones histológicas sin utilizar un fijador y se sumergieron fragmentos de uñas en una solución de jabón líquido de manos y agua destilada, seguida de un proceso en un ciclo nocturno de rutina , y en sólo dos informes las muestras examinadas se envolvieron inmediatamente en parafina sin utilizar un líquido fijador.
En el presente estudio se intentó comparar el método más convencional de preparación de portaobjetos microscópicos para uñas, es decir fijar los fragmentos de uñas en formol y procesar las muestras como se hace en la histotecnia rutinaria, con el procedimiento menos extendido en el que los recortes de uñas se colocan directamente en parafina sin fijación y preparación automatizada del tejido microscópico. Ambas técnicas dieron lugar a preparaciones microscópicas adecuadas y no se detectaron diferencias ni en el corte del bloque de parafina ni en la preparación y tinción del portaobjetos. Parece que la principal ventaja de no utilizar la fijación con formol seguida de la histotecnia estándar con procesamiento nocturno, es que las muestras secas permiten una preparación más rápida de los portaobjetos microscópicos de los recortes de uñas y es una técnica menos costosa. Sin embargo, el aspecto microscópico de los portaobjetos en H&E y PAS difiere entre los métodos. Las muestras secas proporcionaron secciones más «ocupadas», en las que los núcleos y las manchas hipereosinofílicas se veían con más frecuencia en las placas ungueales, en comparación con las fijadas en formol. Esa diferencia microscópica entre las técnicas debe tenerse en cuenta cuando se analizan las uñas distróficas utilizando uno u otro método de preparación de portaobjetos.
En conclusión, creemos que los recortes de uñas son una valiosa fuente de información al considerar la onicodistrofia inflamatoria y traumática. Aquí delineamos los hallazgos microscópicos de una población normal utilizados como base para evaluar cualquier causa de anormalidades de las uñas bajo el microscopio. El método alternativo de no utilizar la fijación con formol y el procesamiento automatizado durante la noche es más rápido y menos costoso y produce preparaciones adecuadas de portaobjetos teñidos con H&E y PAS para el análisis microscópico de los recortes de uñas.