Diabetes mellitus gestacional

El embarazo se asocia con resistencia a la insulina (IR) e hiperinsulinemia que puede predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes. La diabetes gestacional se ha definido como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con un inicio o primer reconocimiento durante el embarazo.1 Esta definición no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida pueda ser anterior al embarazo, por lo que el término hiperglucemia en el embarazo resulta más apropiado, tal y como ha sugerido últimamente la Endocrine Society.2 La Asociación Internacional de Grupos de Estudio sobre la Diabetes y el Embarazo (IADPSG) clasifica la hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo como «diabetes manifiesta» o «diabetes mellitus gestacional (DM)».3 En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó que la hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo se clasificara como «diabetes mellitus (DM) en el embarazo» o «DM».4

La prevalencia de la DMG oscila entre el 1 y el 20%, y está aumentando en todo el mundo, paralelamente al incremento de la prevalencia de la obesidad y la diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2).5 La cantidad de DMG varía en proporción directa a la prevalencia de la DMT2 en una población o grupo étnico determinado. Las tasas de prevalencia de la DMG son más altas en las mujeres africanas, hispanas, indias y asiáticas que en las mujeres caucásicas.5,6 Recientemente, la prevalencia de la DMG ha aumentado entre 2 y 3 veces, oscilando entre el 8,9 y el 53,4%.7-16 Esto se debe principalmente a la adopción de los nuevos criterios propuestos por el IADPSG sobre el cribado y el diagnóstico de la DMG.3 El IADPSG recomienda el cribado universal de la DMG y exige un único valor de glucosa por encima del valor de corte (en lugar de 2) durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) para el diagnóstico.3 Este espectacular aumento de la prevalencia de la DMG tendrá un gran impacto en los sistemas sanitarios. Además, se desconocen las consecuencias de etiquetar a un gran número de mujeres con DMG. La DMG se asocia a secuelas maternas y neonatales adversas.17,18 En el Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study (HAPO),17 un estudio epidemiológico multinacional a gran escala (25.000 mujeres embarazadas) se encontraron asociaciones significativas entre los resultados adversos del embarazo, y niveles más altos de glucosa materna sin niveles definidos, a partir de los cuales aumenta el riesgo. Además, los estudios Australian Carbohydrate Intolerance Study (ACHOIS) en mujeres embarazadas,19 y el US multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes studies20 indicaron que la hiperglucemia materna que no cumple criterios diagnósticos de diabetes manifiesta sigue teniendo una correlación con trastornos y problemas perinatales. Esta asociación sugiere la necesidad de reevaluar los criterios estándar para diagnosticar y tratar la hiperglucemia en el embarazo, y de dar la bienvenida a los nuevos criterios. El objetivo de esta revisión es discutir la última actualización en el diagnóstico y el tratamiento de la DMG.

Patofisiología

Durante el embarazo normal, se desarrolla una IR progresiva que comienza alrededor de la mitad del embarazo y progresa durante el tercer trimestre.21 Las hormonas y adipocinas secretadas por la placenta, incluyendo el factor de necrosis tumoral (TNF)-α, el lactógeno placentario humano y la hormona de crecimiento placentaria humana son posibles causas de la IR en el embarazo. Además, el aumento de estrógenos, progesterona y cortisol durante el embarazo contribuye a alterar el equilibrio glucosa-insulina.22 Para compensar la IR periférica durante el embarazo, aumenta la secreción de insulina del páncreas de la mujer. El desarrollo de la DMG se produce cuando el páncreas de la mujer no segrega suficiente insulina para hacer frente al estrés metabólico de la RI. Además, el aumento de la deposición adiposa materna, la disminución del ejercicio y el aumento de la ingesta calórica contribuyen a este estado de intolerancia relativa a la glucosa.

Factores de riesgo de la DMG

Hay varios factores de riesgo asociados al desarrollo de la DMG. Los factores de riesgo más comunes son: obesidad, edad materna avanzada, antecedentes de DMG, fuertes antecedentes familiares de diabetes, pertenencia a un grupo étnico con alta prevalencia de DMT2, síndrome de ovario poliquístico y glucosuria persistente. Los antecedentes de partos grandes (peso al nacer ≥4000 g), los antecedentes de abortos recurrentes y los antecedentes de mortinatos inexplicables, así como los antecedentes de hipertensión esencial o de hipertensión relacionada con el embarazo son otros factores de riesgo de DMG.23

Riesgos de la DMG

Las mujeres con DMG tienen una mayor incidencia de trastornos hipertensivos durante el embarazo, incluida la hipertensión gestacional, la preeclampsia y la eclampsia.17 Existe un mayor riesgo de polihidramnios que puede aumentar el riesgo de parto prematuro. El crecimiento fetal excesivo sigue siendo una importante preocupación perinatal en la DMG. Las consecuencias del crecimiento fetal excesivo incluyen traumatismos en el parto, morbilidad materna por cesárea, distocia de hombros e hipoglucemia neonatal.17 Otras morbilidades neonatales que pueden darse con mayor frecuencia en los bebés de mujeres con DMG son la hiperbilirrubinemia, la hipocalcemia, el eritema y el síndrome de dificultad respiratoria.17 Las complicaciones a largo plazo de la DMG incluyen la diabetes y las enfermedades cardiovasculares en las madres,24 y la obesidad y la diabetes en la descendencia.25 Las anomalías congénitas no se producen con mayor frecuencia en las pacientes con diabetes gestacional, ya que la DMG suele producirse al final del segundo trimestre, cuando la embriogénesis se ha completado.

Cribado y diagnóstico de la DMG

No existen estrategias uniformes para el cribado y el diagnóstico de la DMG en todo el mundo (Tabla 1). Los primeros criterios diagnósticos para la diabetes gestacional fueron proporcionados por O’Sullivan y Mahan en los años 60, basándose en una SOGTT de 100 g de 3 horas.26 Estos criterios se han derivado para identificar a las mujeres con alto riesgo de desarrollar diabetes tras el embarazo. Muchas organizaciones médicas de todo el mundo han seguido el trabajo original de O’Sullivan y Mahan,26 modificado por Carpenter y Coustan,27 o por el National Diabetes Data Group (NDDG),1 aunque con frecuencia seleccionando diferentes umbrales para el diagnóstico de DMG.

En marzo de 2010, un panel de consenso del IADPSG; un grupo de consenso internacional con representantes de múltiples organizaciones de obstetricia y diabetes, incluida la Asociación Americana de Diabetes (ADA), publicó nuevas recomendaciones para el cribado y el diagnóstico de la DMG.3 El IADPSG recomienda el cribado universal de la diabetes gestacional. En la primera visita prenatal, la IADPSG recomienda realizar el cribado de la diabetes gestacional a las mujeres embarazadas utilizando los criterios estándar para diagnosticar la diabetes en el estado no embarazado e identificar a las mujeres con diabetes manifiesta «diabetes preexistente». El diagnóstico de diabetes manifiesta puede establecerse en mujeres que cumplan alguno de los siguientes criterios: nivel de glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl), una glucosa plasmática casual de 11,1 mmol/l (≥200 mg/dl), o HbA1c ≥6,5. En ausencia de una hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico debe confirmarse en un día posterior. La confirmación del diagnóstico excluye la necesidad de una PTGO. Si la FPG es >5,0 mmol/l (90 mg/dl) pero <7,0 mmol/l (126 mg/dl) a cualquier edad gestacional, se puede hacer el diagnóstico de DMG. Si el cribado precoz es negativo, la IADPSG recomienda que el cribado universal se realice a las 24-28 semanas de gestación con una SOG de 2 horas (h) y 75 g «enfoque de un solo paso». Se diagnostica diabetes gestacional si uno o más valores igualan o superan los umbrales: FPG (5,1 mmol/l ), glucosa plasmática en una h (10 mmol/l ) y glucosa plasmática en 2 h (8,5 mmol/l ). Estos valores de corte fueron elegidos arbitrariamente por el IADPSG basándose en el estudio HAPO17 para expresar una odds ratio de resultados adversos de al menos 1,75 en comparación con las mujeres con niveles medios de glucosa en el estudio HAPO.17 La OGTT debe realizarse después de ayunar durante la noche durante 8-14 horas, y sin reducir la ingesta habitual de carbohidratos durante los días anteriores.3

En enero de 2011, las Normas de Atención de la ADA respaldaron las recomendaciones del IADPSG.6 Además, la Sociedad de Endocrinología respaldó recientemente las recomendaciones del IADPSG.2 La OMS actualizó sus recomendaciones en 2013, y recomendó valores de corte de glucosa para la DMG que se corresponden con los propuestos por el IADPSG.4 La diferencia con las directrices del IADPSG es que las nuevas directrices de la OMS establecen un rango de niveles de glucosa en plasma para distinguir la diabetes en el embarazo y la DMG (Tabla 1).4 Los criterios diagnósticos anteriores recomendados por la OMS en 199928 para la hiperglucemia en el embarazo eran los utilizados en personas no embarazadas (Tabla 1). Una cuestión que ha sido problemática con estos criterios se refiere al criterio de FPG, ya que el nivel de diagnóstico de ≥7,0 mmol/l se considera universalmente demasiado alto. Otras organizaciones de todo el mundo están replanteando sus criterios de cribado y diagnóstico de la DMG desde la aparición de las recomendaciones de la IADPSG. Por otro lado, la Asociación Americana de Obstetras y Ginecólogos (ACOG),29 y el Instituto Nacional de la Salud (NIH)30 no han respaldado las recomendaciones de la IADPSG, y siguen recomendando el «enfoque de dos pasos» tradicional, en el que se realiza un cribado inicial entre las 24-28 semanas mediante una prueba de provocación de glucosa oral (GCT) de 50 g, y se mide la concentración de glucosa en plasma al cabo de una hora. Posteriormente, se recomienda una SOGTT diagnóstica de 3 horas y 100 g para aquellas mujeres que superaron el umbral de glucosa de ≥7,2, o ≥7,8 mmol/L (130 o 140 mg/dL) en la TCG.29,30 En las Normas de Atención de 2014,31 la ADA retomó la recomendación de los NIH junto con las directrices de la IADPSG, ya que no hay datos suficientes para demostrar con rotundidad la superioridad de una estrategia sobre la otra.

Manejo de la DMG

La piedra angular del manejo de la DMG es el control glucémico. El tratamiento inicial de la DMG consiste en intervenciones sobre el estilo de vida, que incluyen terapia médica nutricional y ejercicio diario. Los pacientes deben comprobar con frecuencia su nivel de glucosa en casa para asegurarse de que se alcanzan los objetivos glucémicos. Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con estas mediciones, debe iniciarse el tratamiento médico.

Monitoreo de la glucosa en sangre

Se instruye a las mujeres para que lleven a cabo un autocontrol de la glucosa en sangre (SMBG) 4 veces al día, la glucosa en ayunas (al despertarse), y una o dos horas después de las comidas (tras el primer bocado de una comida). En la DMG, se prefiere la monitorización de la glucosa en sangre después de las comidas en lugar de la prueba previa a las mismas, ya que el riesgo de macrosomía aumenta con el incremento de los niveles de glucosa materna después de las comidas.33 Esto se ilustró en un ensayo clínico aleatorio,34 que comparó la monitorización de la glucosa preprandial con la prueba postprandial (PP) de una hora, y descubrió que la macrosomía, los partos por cesárea y la hipoglucemia neonatal eran significativamente menos frecuentes en las mujeres que monitorizaban su glucosa después de las comidas. Sin embargo, no se sabe si la prueba de PP de una hora, o de dos horas, es el objetivo ideal para la prevención de riesgos fetales. Por lo tanto, las pacientes pueden monitorizar sus niveles de glucosa a una o dos horas después de la comida, lo que les resulte más cómodo, o en el pico estimado de glucosa en sangre que es más probable que se produzca posprandial, por ejemplo, eligiendo el momento en el que se elevó la glucosa durante la OGTT.2

Los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1C) tienden a ser menores en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas, y esto se debe a que la concentración media de glucosa en sangre tiende a ser menor en las mujeres embarazadas. Además, el aumento de la masa de glóbulos rojos y el aumento del recambio de glóbulos rojos durante el embarazo contribuyen a reducir la HbA1C. Por este motivo, la monitorización frecuente de la HbA1C para evaluar el control glucémico durante el embarazo en mujeres con DMG puede no ser útil en aquellas con niveles bajos de HbA1C en la visita inicial. Sin embargo, su medición puede ser útil en aquellas personas con diabetes manifiesta con una HbA1C >6,5%.35

Objetivos glucémicos

El objetivo glucémico para las mujeres con DMG es mantener la glucosa en ayunas ≤5-5,3 mmol/l (90-95 mg/dl), y una hora después de la comida ≤ 7.8 mmol/l (140 mg/dl), o bien 2 horas después de la comida ≤ 6,7 mmol/l (120 mg/dl).2,36 Estos valores son más estrictos para las mujeres embarazadas que para las pacientes diabéticas no embarazadas.

Terapia nutricional médica

La terapia nutricional médica es la piedra angular del tratamiento de la DMG, ya que mantiene los objetivos glucémicos deseados en el 80-90% de las mujeres con DMG.37 La prescripción dietética óptima sería una dieta que proporcionara una nutrición adecuada para apoyar el bienestar fetal y materno, manteniendo al mismo tiempo la normoglucemia con ausencia de cetonas, y logrando un aumento de peso adecuado en el embarazo.38 La asignación calórica podría calcularse basándose en el peso corporal ideal: 30 kcal/kg para mujeres con un IMC de 22-25; 24 kcal/kg para mujeres con un IMC de 26-29; y 12-15 kcal/kg para las mujeres con un IMC superior a 30.37 La ingesta de carbohidratos debe reducirse al 35-45% del total de calorías, y distribuirse en 3 comidas y 2-4 tentempiés, incluido el tentempié de la hora de acostarse, lo que ayuda a reducir el pico de glucosa de la PP, pero garantiza una nutrición adecuada para la madre y el feto.2 Debe desaconsejarse el aumento excesivo de peso, ya que aumenta aún más el riesgo de dar a luz a un bebé grande para la edad gestacional, el resultado adverso del embarazo y la obesidad infantil.39 El aumento de peso recomendado durante el embarazo único depende del IMC previo al embarazo: 12,5-18 kg de aumento de peso para las mujeres con bajo peso (IMC <18,5 kg/m2); 11,5-16 kg para el peso normal (IMC 18.5-24,9 kg/m2); 7-11,5 kg para el sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2), y 5-9 kg para la obesidad (IMC ≥30,0 kg/m2).40

Ejercicio

Se ha demostrado que el ejercicio mejora el control glucémico en la DMG. Se recomienda el ejercicio moderado diario durante 30 minutos o más para una mujer con DMG, si no tiene contraindicaciones médicas u obstétricas. Aconsejar a las pacientes con DMG que caminen a paso ligero o hagan ejercicios con los brazos sentadas en una silla durante al menos 10 minutos después de cada comida facilita la reducción del aumento de glucosa tras la comida y ayuda a alcanzar el objetivo glucémico.2,36

Intervenciones farmacológicas. Tratamiento con insulina

Si el tratamiento médico nutricional y el ejercicio no consiguen alcanzar los objetivos glucémicos en una mujer con DMG, debe iniciarse un tratamiento con insulina. El tipo y el momento de administración de la insulina deben elegirse en función de la elevación específica de la glucemia. Si la glucosa en ayunas es superior a 90-95 mg/dl (sangre total capilar), debe iniciarse insulina basal, análogo de insulina de acción prolongada o protamina neutra Hagedorn (NPH); 4 unidades, por ejemplo, antes de acostarse. Si el nivel de glucosa en ayunas es demasiado alto, entonces la dosis de insulina basal puede calcularse en función del peso del paciente, 0,2 unidades/kg/día. En los casos en los que el nivel de glucosa se eleva tras una comida, debe prescribirse insulina de acción rápida o insulina regular antes de esa comida específica, comenzando con 2-4 unidades, o una dosis de una unidad por cada 10-15 g de carbohidratos. Si los niveles de glucosa en ayunas y en la PP están elevados, debe prescribirse un régimen de 4 inyecciones al día «régimen de insulina basal y a la hora de las comidas».37 Se prefiere el régimen de insulina basal y a la hora de las comidas a un régimen de dos dosis porque es más probable que se consiga, se mantenga el objetivo de glucosa en sangre y permite más flexibilidad.2 Se podría empezar por 2-4 unidades de insulina de acción rápida, o insulina regular antes de cada comida, y 2-4 unidades de insulina basal antes de acostarse. Otro enfoque para determinar las dosis de insulina se basa en el peso corporal y la semana gestacional de la mujer. En el primer trimestre, la necesidad total de insulina diaria es de 0,7 unidades/kg/día, en el segundo trimestre es de 0,8 unidades/kg/día, y en el tercer trimestre es de 0,9-1,0 unidades/kg/día.37 En una mujer con obesidad mórbida, puede ser necesario aumentar las dosis iniciales de insulina a 1,5-2,0 unidades/kg para superar la IR combinada del embarazo y la obesidad.37 Posteriormente, la dosis diaria total calculada de insulina debe dividirse en 2 mitades; una mitad administrada como insulina basal a la hora de acostarse, y la otra mitad dividida entre 3 comidas, y administrada como insulina de acción rápida, o regular, antes de las comidas (Figura 1). Dado que la necesidad de insulina puede aumentar con la progresión del embarazo, es crucial seguir regularmente el SMBG de las pacientes y optimizar sus dosis de insulina.

En el pasado, la insulina regular y la NPH se utilizaban habitualmente para tratar la DMG. Sin embargo, en la actualidad se prefieren los análogos de insulina de acción rápida a la insulina regular en el embarazo, ya que se asocian a un menor riesgo de hipoglucemia y también pueden proporcionar un mejor control de la glucemia en la PP.41,42 Tanto la insulina lispro como la aspart están aprobadas para su uso en el embarazo.2 No hay datos sobre la seguridad de la glulisina en el embarazo. Los análogos de insulina de acción prolongada no tienen un efecto máximo tan pronunciado como la NPH y, por tanto, causan menos hipoglucemia nocturna. La insulina detemir no ha demostrado tener efectos adversos maternos o neonatales, y ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso en el embarazo.43 El uso de la insulina glargina en el embarazo aún no está aprobado, pero los estudios existentes no mostraron ninguna contraindicación, y el resultado con el tratamiento con glargina no fue diferente o superior a la insulina NPH.44,45

Tratamiento con agentes antihiperglucémicos no insulínicos

Aunque la insulina se considera el estándar de oro para el tratamiento de la DMG, es cara, invasiva, implica inyecciones diarias y el cumplimiento por parte del paciente suele ser subóptimo. Por otro lado, los agentes hipoglucemiantes orales son menos costosos, menos invasivos y más aceptables, y podrían mejorar el cumplimiento de las pacientes, y podrían lograr un resultado perinatal similar al de la insulina.

Dado que la DMG se caracteriza por una RI y una secreción de insulina relativamente disminuida, un tratamiento con agentes antihiperglucémicos no insulínicos podría ser de un interés potencial. Las principales preocupaciones que suscita el uso de antihiperglucemiantes no insulínicos durante el embarazo son las anomalías congénitas y la hipoglucemia fetal. La mayoría de los datos disponibles sobre la seguridad de los antihiperglucemiantes no insulínicos durante el embarazo se centran en la gliburida y la metformina. En Europa y Sudáfrica, la gliburida y la metformina se han utilizado durante años en el embarazo sin que se hayan notificado efectos secundarios adversos para el feto. La mayoría de los antihiperglucemiantes orales atraviesan la placenta y estimulan el hiperinsulinismo fetal, excepto la gliburida.46

Gliburida (glibenclamida)

La experiencia clínica con el tratamiento de la DMG con gliburida es cada vez mayor. En comparación con la insulina, la gliburida ha tenido una tasa de éxito similar en la consecución de los niveles de glucosa deseados, resultados favorables en el embarazo y un número significativamente menor de episodios hipoglucémicos que la insulina.47 Sin embargo, varios de estos pacientes tratados con gliburida siguen necesitando insulina para mantener un control glucémico óptimo. La tasa de fracaso de la gliburida en la DMG es del 20%. Se predice el fracaso si los niveles de glucosa en ayunas son superiores a 115 mg/dL, si los niveles de glucosa son más elevados en la OGTT, en pacientes obesas y si el diagnóstico se realiza antes de las 25 semanas de gestación.48,49 La dosis sugerida de gliburida en el embarazo es comenzar con 2,5 mg por la mañana. Si no se consigue el control glucémico, aumentar la gliburida a 5 mg por la mañana y añadir 5 mg por la noche cuando sea aconsejable. Si sigue sin alcanzarse el nivel deseado de control glucémico, deben añadirse 5 mg a la dosis de la mañana y después a la de la noche hasta un total de 20 mg.50 Puede añadirse insulina de acción prolongada si la dosis de gliburida no es adecuada.

Metformina

La metformina es el otro agente hipoglucemiante oral que se está considerando como sustituto de la insulina en el tratamiento de pacientes con DMG. La metformina puede ser una alternativa más lógica a la insulina para las mujeres con DMG, ya que no se asocia a riesgos de hipoglucemia materna y aumento de peso. La metformina está clasificada como fármaco de categoría B, lo que implica que no existen pruebas de toxicidad o teratogenicidad animal o fetal. Aunque se ha demostrado que la metformina atraviesa libremente la placenta,51 no se han descrito efectos secundarios adversos para el feto cuando se utiliza para tratar a mujeres con infertilidad causada por el síndrome de ovario poliquístico (SOP).52,53 En esta situación, las mujeres con SOP podrían estar expuestas a la metformina durante parte o todo el periodo de embriogénesis.

El estudio de la metformina en el embarazo reveló que el uso de metformina en mujeres con DMG no se asoció a un mayor riesgo de anomalías congénitas, ni de complicaciones maternas y neonatales en comparación con la insulina, excepto por tasas más elevadas de parto prematuro54. La metformina se asoció a menores tasas de hipoglucemia neonatal que la insulina. Además, las mujeres que utilizaban metformina eran más propensas a decir que utilizarían metformina en un embarazo posterior que las mujeres que recibían insulina.54 La tasa de fracaso de la metformina en la DMG parecía ser mayor que la de la gliburida.48,54 En el estudio mencionado anteriormente, el 46% de las mujeres que recibían metformina necesitaban recibir insulina suplementaria.54 La metformina se prescribe a una dosis inicial de 500 mg, y puede aumentarse gradualmente hasta 2500 mg, según se tolere, y en función del nivel de glucosa materno. Si no se logra el control de la diabetes, debe iniciarse la administración de insulina.54

Aunque el uso de hipoglucemiantes orales no está aprobado por la FDA de EE.UU., muchos consultorios han utilizado con éxito gliburida,55 o metformina56 para controlar la DMG. Recientemente, la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad de Endocrinología sobre la Diabetes y el Embarazo sugiere que la gliburida es una alternativa adecuada al tratamiento con insulina para el control glucémico en mujeres con DMG, que no logran un control glucémico suficiente con la terapia médica nutricional y el ejercicio. También sugiere que el tratamiento con metformina se utilice en mujeres con DMG, sólo para aquellas que no tienen un control glucémico satisfactorio a pesar de la terapia médica nutricional, y que rechazan o no pueden utilizar insulina o gliburida, y no están en el primer trimestre.2 El último boletín de práctica del ACOG sobre el manejo de la DMG ha indicado que la insulina y los medicamentos orales son equivalentes en eficacia, como tratamiento farmacológico de la diabetes gestacional y cualquiera de ellos puede ser una terapia apropiada de primera línea.29 Antes de instituir la gliburida o la metformina para tratar a una mujer embarazada con DMG, el médico debe discutir con ella las posibles ventajas y desventajas de la gliburida o la metformina en comparación con el tratamiento con insulina, y su falta de aprobación por parte de la FDA para esta indicación.2

No hay datos controlados sobre el uso de otros agentes antihiperglucémicos no insulínicos durante el embarazo, y no deben utilizarse.

Cuidados intraparto

No existe una recomendación universal sobre el momento ideal para el parto de las madres con DMG, y no se sabe si es más eficaz la inducción del parto o la espera del mismo. Sin embargo, no hay indicaciones para buscar el parto antes de las 40 semanas de gestación en pacientes con buen control glucémico y sin otras complicaciones. Por otro lado, algunos estudios sugieren la inducción del parto a las 38-39 semanas en el caso de pacientes con DMG tratadas con insulina, o cuando el examen ecográfico muestra signos de macrosomía fetal57.

Durante el parto, el objetivo es mantener la normoglucemia, es decir, el nivel de glucosa en sangre entre 4-7 mmol/L (72-126 mg/dL)2 para prevenir la hipoglucemia neonatal.58 Generalmente, las pacientes con diabetes controlada por la dieta no requerirán insulina intraparto, y pueden necesitar simplemente la monitorización del nivel de glucosa al ingreso, y luego cada 4-6 horas. Las pacientes con DMG que requieren insulina necesitan una monitorización de la glucosa capilar cada una o dos horas. No existe una recomendación clara sobre el enfoque óptimo para la gestión de la glucosa/insulina durante el parto. Se sugiere administrar dextrosa al 5% en solución salina normal a un ritmo de 125 cc/hora, y cambiarla por solución salina normal o lactato de Ringer cuando el nivel de glucosa supere los 5,6 mmol/L (100 mg/dl). La infusión de insulina debe iniciarse cuando el nivel de glucosa supere los 7,8 mmol/L (140 mg/dl), y la dosis debe ajustarse en función del nivel de glucosa capilar para mantener el nivel de glucosa en el intervalo objetivo.59

Cuidados posparto

El nivel de glucosa en ayunas debe controlarse 24-72 horas después del parto para comprobar que la madre ya no es hiperglucémica según los criterios de las personas no embarazadas. En general, no se requiere más insulina después del parto para las mujeres con DMG, y deben poder reanudar una dieta normal, ya que el 95% de ellas volverán a un estado glucémico completamente normal. Si las concentraciones de glucosa en ayunas sugieren diabetes manifiesta (en ayunas ≥7 mmol/L ), o glucosa aleatoria ≥11,1 mmol/L (200 mg/dL), se justifica el tratamiento; que incluye dieta, ejercicio, reducción de peso y medicación si es necesario. Para aquellas que tienen niveles de glucosa en ayunas por debajo de 7 mmol/L (126 mg/dl), deben realizar una OGTT en las 6-12 semanas posteriores al parto para ayudar a detectar a las mujeres que siguen siendo diabéticas, y requieren tratamiento adicional. Para este cribado, se recomienda la SOG de 75 g y 2 horas, utilizando los criterios de las no embarazadas.

Si la SOG es negativa, debe repetirse el cribado de diabetes cada 3 años, ya que entre el 5 y el 50% de las mujeres desarrollan DMT2 en los 5 años siguientes a la DMG. Los factores de riesgo para desarrollar diabetes en el futuro son la obesidad, el diagnóstico de DMG en una edad gestacional temprana, el tratamiento con insulina durante el embarazo índice, la hipoglucemia neonatal y los antecedentes repetidos de DMG.60 Se debe fomentar una alimentación sana y una actividad física regular durante toda la vida después del parto en todas las mujeres con DMG. También debe fomentarse la lactancia materna, ya que puede reducir el riesgo materno y neonatal de desarrollar posteriormente una DMT2.61-63 El tratamiento farmacológico, como la metformina o la gliburida, podría considerarse para aquellas personas con diabetes manifiesta. El uso de metformina y gliburida por parte de las madres lactantes, cuando es necesario, parece ser seguro. La concentración de metformina en la leche materna es generalmente baja.64,65 Los datos disponibles sugieren que los niveles de gliburida en la leche son insignificantes, y no se ha observado hipoglucemia en los bebés lactantes de mujeres que utilizan gliburida.65 La reciente Guía de Práctica Clínica de la Sociedad de Endocrinología sobre la Diabetes y el Embarazo sugiere que las mujeres con diabetes manifiesta que utilizaron metformina o gliburida durante el embarazo pueden seguir utilizando estos medicamentos, si es necesario, durante la lactancia.2

En conclusión, la prevalencia de la DMG está aumentando en todo el mundo de forma paralela al incremento de la prevalencia de la obesidad y la DMT2. La diabetes mellitus gestacional se asocia a resultados adversos maternos y neonatales. Mantener unos niveles adecuados de glucosa en sangre en la DMG reduce la morbilidad tanto de la madre como del bebé. Todavía no existen estrategias uniformes para el cribado y el diagnóstico de la DMG en todo el mundo. Por lo tanto, es necesario estandarizar el cribado y los criterios de diagnóstico de la DMG a nivel mundial.

El tratamiento de la DMG consiste en dieta y ejercicio. La insulina debe iniciarse si las medidas iniciales no logran alcanzar los objetivos glucémicos. Los análogos de la insulina se asocian a un menor riesgo de hipoglucemia y pueden proporcionar un mejor control glucémico que la insulina humana. El uso de hipoglucemiantes orales en el embarazo podría cambiar pronto el paradigma en el tratamiento de la DMG.