Actualizado el 02 de junio de 2022
Un formulario de autorización previa de EmblemHealth es un documento que se usa para solicitar cobertura médica del plan de salud de una persona, específicamente para medicamentos recetados. Este formulario puede ser completado por la persona inscrita, el prescriptor o una persona que solicite la cobertura en nombre de la persona inscrita.
- Fax: 1 (877) 300-9695
- Email: [email protected]
- Correo: EmblemHealth, Attn: Clinical Pharmacy Department, 441 Ninth Avenue, New York, NY 10001
- Teléfono: 1 (877) 362-5670
Cómo escribir
Paso 1 – Comience especificando el nombre, la especialidad y la dirección completa del prescriptor.
Paso 2 – Indique la marca/medicamento genérico, la dosis, la potencia y el fabricante (si lo conoce) del medicamento que sugiere para la adición al formulario.
Paso 3 – Especifique cualquier agente del formulario que esté disponible en la misma clase terapéutica o para la misma indicación.
Paso 4 – Indique la ventaja del agente recomendado sobre las opciones actuales del formulario.
Paso 5 – Especifique si está o no afiliado al fabricante de este medicamento. En caso afirmativo, ¿cómo?
Paso 6 – Presentar citas bibliográficas de apoyo con la solicitud (se pide un mínimo de dos artículos de revistas que lo documenten)
Paso 7 – El prescriptor debe facilitar su firma y la fecha al final de la página.